Медорганизация отклонила заявку пациентки из-за перегруженности обслуживаемого участка, и, несмотря на то что страховая медорганизация «РЕСО-Мед» посчитала это нарушением, суд признал правоту поликлиники. По №323-ФЗ и №326-ФЗ пациенты действительно имеют право выбрать клинику для амбулаторного обслуживания по ОМС, но, как выяснили судьи, не в произвольном порядке.
Судебная коллегия – вторая инстанция, где пациентка оспаривала отказ в прикреплении. В 2022 году ее иск, включавший также требование возместить моральный вред в размере 30 тысяч рублей, отклонил Тушинский районный суд Москвы. Из судебных материалов следует, что дочь истицы была застрахована по ОМС в Москве, но фактически была зарегистрирована в Московской области. Дело в судебных картотеках обнаружили юристы системы «Гарант».
Поликлиника №219 отказала застрахованной в начале 2021 года из-за «превышения ресурсных возможностей», поскольку нагрузка на одного участкового врача существенно выше норм, установленных Департаментом здравоохранения Москвы (ДЗМ) и Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям: 882 пациента на одного педиатра. К моменту подачи заявления пациенткой к поликлинике были прикреплены 26,2 тысячи детей.
В ситуацию изначально вмешалась компания «РЕСО-Мед»: ее сотрудники посчитали, что отказ в прикреплении не был подтвержден, а значит, нарушено право гражданина на выбор организации. С этой аргументацией заявительница и обратилась в суд.
Суд, однако, встал на сторону медучреждения. Изучив распоряжения ДЗМ и федеральные законы, коллегия выяснила, что формально любой гражданин может выбрать медорганизацию для обслуживания, но при этом департамент, например, предписывает при прикреплении пациентов «учитывать ресурсные и функциональные возможности медицинской организации» и ограничивает предельную нагрузку на врачей.
Коллегия сделала вывод, что «вненормативное» прикрепление, тем более тех, кто проживает вне зоны обслуживания (в данном случае в Химках Московской области), приведет к нарушению прав других застрахованных и ухудшению финансового состояния поликлиники. Возможность выбора медорганизации «не является безусловной свободой граждан на выбор медицинского учреждения, а выступает одной из мер обеспечения доступности и качества медицинской помощи», заключили судьи.
Аргумент, что страховая компания выявила нарушение, суд отклонил, указав, что СМО отвечает за проверку уже оказанной медпомощи, а не за проверку законности отказа прикрепления к поликлинике.
Формально №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» не содержит каких-либо ограничений на прикрепление к желаемой клинике как в регионе проживания, так и за его пределами. Однако по ряду неформальных причин и локальным нормативным актам регионов пациентам отказывают в обслуживании.
Иногда пациентам все же удается отстоять свое право на прикрепление к медорганизации. Например, жительнице Самарской области с помощью местной прокуратуры удалось попасть на обслуживание, куда она хотела, – в поликлинику №2 на станции Сызрань-1 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина». В надзорном ведомстве сделали иной, нежели в московском суде, вывод: «Отказ по какому-либо формальному признаку, как-то: загруженность врачей или дефицит медицинского персонала, проживание пациента на иной не закрепленной за медицинской организацией территории и т. п., недопустим».
Вопрос с прикреплением к московским медорганизациям актуален как для жителей соседних территорий, фактически живущих в столице, так и для пациентов, приезжающих получать плановое лечение. Согласно последней позиции судов и федеральных ведомств, «иногородняя» медпомощь не оплачивается территориальными фондами ОМС, если пациент получил направление на месте оказания медпомощи, заблаговременно не прикрепившись к местной поликлинике.
Чтобы избежать лишней нагрузки на поликлиники, Московская и Нижегородская области договорились на 2022–2024 годы об упрощенной форме лечения в клиниках столицы без получения справки 057/у-04. Жителям остальных регионов рекомендуется получать направление сразу по месту проживания и ехать с документами в другие субъекты.
Источник: https://vademec.ru/news/2023/05/04/sud-poliklinika-mozhet-otkazat-patsientu-v-prikreplenii-iz-za-perepolnennogo-uchastka/
Судебная коллегия – вторая инстанция, где пациентка оспаривала отказ в прикреплении. В 2022 году ее иск, включавший также требование возместить моральный вред в размере 30 тысяч рублей, отклонил Тушинский районный суд Москвы. Из судебных материалов следует, что дочь истицы была застрахована по ОМС в Москве, но фактически была зарегистрирована в Московской области. Дело в судебных картотеках обнаружили юристы системы «Гарант».
Поликлиника №219 отказала застрахованной в начале 2021 года из-за «превышения ресурсных возможностей», поскольку нагрузка на одного участкового врача существенно выше норм, установленных Департаментом здравоохранения Москвы (ДЗМ) и Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям: 882 пациента на одного педиатра. К моменту подачи заявления пациенткой к поликлинике были прикреплены 26,2 тысячи детей.
В ситуацию изначально вмешалась компания «РЕСО-Мед»: ее сотрудники посчитали, что отказ в прикреплении не был подтвержден, а значит, нарушено право гражданина на выбор организации. С этой аргументацией заявительница и обратилась в суд.
Суд, однако, встал на сторону медучреждения. Изучив распоряжения ДЗМ и федеральные законы, коллегия выяснила, что формально любой гражданин может выбрать медорганизацию для обслуживания, но при этом департамент, например, предписывает при прикреплении пациентов «учитывать ресурсные и функциональные возможности медицинской организации» и ограничивает предельную нагрузку на врачей.
Коллегия сделала вывод, что «вненормативное» прикрепление, тем более тех, кто проживает вне зоны обслуживания (в данном случае в Химках Московской области), приведет к нарушению прав других застрахованных и ухудшению финансового состояния поликлиники. Возможность выбора медорганизации «не является безусловной свободой граждан на выбор медицинского учреждения, а выступает одной из мер обеспечения доступности и качества медицинской помощи», заключили судьи.
Аргумент, что страховая компания выявила нарушение, суд отклонил, указав, что СМО отвечает за проверку уже оказанной медпомощи, а не за проверку законности отказа прикрепления к поликлинике.
Формально №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» не содержит каких-либо ограничений на прикрепление к желаемой клинике как в регионе проживания, так и за его пределами. Однако по ряду неформальных причин и локальным нормативным актам регионов пациентам отказывают в обслуживании.
Иногда пациентам все же удается отстоять свое право на прикрепление к медорганизации. Например, жительнице Самарской области с помощью местной прокуратуры удалось попасть на обслуживание, куда она хотела, – в поликлинику №2 на станции Сызрань-1 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина». В надзорном ведомстве сделали иной, нежели в московском суде, вывод: «Отказ по какому-либо формальному признаку, как-то: загруженность врачей или дефицит медицинского персонала, проживание пациента на иной не закрепленной за медицинской организацией территории и т. п., недопустим».
Вопрос с прикреплением к московским медорганизациям актуален как для жителей соседних территорий, фактически живущих в столице, так и для пациентов, приезжающих получать плановое лечение. Согласно последней позиции судов и федеральных ведомств, «иногородняя» медпомощь не оплачивается территориальными фондами ОМС, если пациент получил направление на месте оказания медпомощи, заблаговременно не прикрепившись к местной поликлинике.
Чтобы избежать лишней нагрузки на поликлиники, Московская и Нижегородская области договорились на 2022–2024 годы об упрощенной форме лечения в клиниках столицы без получения справки 057/у-04. Жителям остальных регионов рекомендуется получать направление сразу по месту проживания и ехать с документами в другие субъекты.
Источник: https://vademec.ru/news/2023/05/04/sud-poliklinika-mozhet-otkazat-patsientu-v-prikreplenii-iz-za-perepolnennogo-uchastka/